Клиника:Оставлено место под угловой штамп

Оформление медицинской справки

Выберите назначение справки и укажите данные пациента:

Сегодня (11.11.2026)
(до 11.05.2027)
если нужен

Статус и заключение

Осмотр кожи и слизистых:
необязательно

Бланк печатается в верхней половине листа А4. Вторая половинка остаётся чистой для повторной печати.

Предпросмотр перед печатью:Формат А5 (верхняя половина листа А4)
[ Место для углового штампа организации ]
Наименование, адрес, телефон, ОГРН / лицензия ЛПУ
Медицинская справка
В соответствии с Приказом МЗ РФ № 972н, № 1144н, СП 2.1.3678-20

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

ДОПУСК В БАССЕЙН И ТРЕНАЖЕРНЫЙ ЗАЛ
Дата выдачи: «11» ноября 2026 г.
Действительна до: «11» мая 2027 г.
Выдана:____________________________________________________________________
Дата рождения:«____» ____________ ______ г.
Предоставляется:По месту требования
Данные медицинского осмотра и исследований
Осмотр кожи и слизистых:На момент осмотра кожные покровы и видимые слизистые чистые. Инфекционных, грибковых и паразитарных заболеваний кожи не выявлено.
Врачебное заключение:
На момент осмотра противопоказаний к посещению плавательного бассейна и занятиям в тренажерном зале (фитнес) не выявлено.
М. П.ДЛЯ СПРАВОКОрганизацияТреугольная печать ЛПУ
Врач:(подпись)
[ Место личной печати врача ]
Линия разрезаНижняя половина остаётся чистой для повторной печати
[ Чистая бумага ]
Отрежьте готовую справку по линии. Вторую половинку листа можно вставить обратно в принтер для печати следующего документа.