Восстановление справки 095/у

Заполните нужные поля. Незаполненные поля останутся пустыми строками для заполнения ручкой. При печати на формате А4 выведется только сама справка (правая часть размером А5).

Номер справки (с корешка)

Дата выдачиСегодня

ФИО пациента

Дата рождения

Место учебы / д.с.

Диагноз (код МКБ-10)

Освобожден с (1 строка)

Освобожден по (1 строка)

Освобожден с (2 строка)

Освобожден по (2 строка)

Предпросмотр (внешний вид при печати)

МИНЗДРАВ

Наименование учреждения

Код формы по ОКУД..........................................................................................

Код учреждения по ОКПО..........................................................................................

Медицинская документация

Форма 095/у

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80г. №1030

СПРАВКА №

1385

О временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,

профессионально-технического училища, о болезни, карантине

и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу,

детское дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)

дата выдачи «» 20 г.

студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение

(нужное подчеркнуть)

название учебного заведения, дошкольного

учреждения

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)

Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия)

Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)

подчеркнуть, вписать

освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения

по

м.п.

подпись врача поликлиники